5Why分析課程 2014.02.12 於亨將     心得報告：廖心儀(行銷部)

依MX楊先生所分享的內容，茲歸納以下三部分心得感想報告
一、REAL CAUSE及ROOT CAUSE的定義
二、5WHY分析的利用
三、總結及心得

一、REAL CAUSE 及ROOT CAUSE的定義
先前QN產生時所提供的8D報告中，僅針對ROOT CAUSE的分析找出ESCAPE的原因。經過楊先生對REAL CAUSE及ROOT CAUSE的重新定義:
1.ROOT CAUSE: 因管理系統出錯而衍生的種種問題。
找出真因後，利用C/A來做矯正行動，用實際的行動來解決真正的原因。
用簡例說明: 導致糖尿病的真因為缺乏胰島素，而治療方法，C/A即為注射胰島素。
2.REAL CAUSE: 造成直接原因與實際的問題點
利用5WHY分析找出ROOT CAUSE後，將原先ESCAPE原因改依P/A來做預防行動，並主動去做預防行動來解決根本問題。
用簡例說明: 導致糖尿病的根本原因為”忽略健康管理”，而預方行動P/A即為多做運動保持良好及健康的生活態度來做控制。

二、5WHY分析的利用
當問題發生時，很有可能因為”應付”交差而使用5WHY分析把可能發生的因素寫出，卻產生了可能因為為了”說服客戶”而寫的荒謬原因。
1. 實際上，5WHY分析不能找出 REAL CAUSE，只能找出ROOT CAUSE。
2. 為何5WHY不能找出REAL CAUSE?因REAL CAUSE為事件發生的真因，而5WHY分析為應用在找出系統管理不足而產生的問題。
3. 當事件發生時，需先找出REAL CASUE後，需以真正原因做為基礎來做5WHY分析後確定ROOT CAUSE。

三、總結及心得
總結
1.REAL CAUSE找出後需立即執行改善(C/A)，才能確認相關行動(D3)的執行
2.ROOT CAUSE需依REAL CAUSE為基礎，利用5WHY分析來找出系統及管理上的問題，做有效的預防
3.5WHY分析可有效地解決重覆性問題
4.同時利用5WHY及FMEA可有效執行預防行動
心得
QN發生時，很可能因各種不同的因素或是時間上的限制造成許多”表面”及”報告”上的ROOT CAUSE，並依虛擬的ROOT CAUSE進而產生”非真因”的分析，往往無法實際傳達”真因”給顧客。
站在公司立場，衡量到實際告知真因後所產生的後果，可能造成後續嚴重的反應，對外，通常只會告知所謂的”官方說法”，但無法實際告訴客戶真因的產生。
站在客戶立場，在收到8D報告後，若依舊用舊有ROOT CAUSE的定義做基礎，客戶端接受到的，只是針對”非真因”所做的虛擬改善，未能立即有效改善真因”。
依實際面來衡量，提出REAL CAUSE的必要性，需經過多次衡量及事件的大小來評斷是否能老實告知客戶，進而”實際表達真因”。
公司內部應能依MX所建議的5WHY分析找出ROOT CAUSE，並針對系統面及面管理上的問題來做改善及有效的預防行動。