很高興能透過公司教育訓練了解到Why Why分析手法。可以培養日常解決問題的能力追求真正原因，所謂「5Why分析」其實是以「打破沙鍋問到底」的模示一層一層深入思考，對於每一個原因都要問一次「為什麼會這樣」，直到回答”沒有更好的理由”時才停止提問，進而找到根本原因，並對根本原因採取解決對策。如我們的供應商偶爾會出現品質不良問題，會影響終端顧客的滿意度，透過5Why分析有助於解決品質缺陷引發的問題。

平時我們就應將5Why的習慣養成，納入生產流程中(於操作人員的立場探討「為什麼」產生不良)，使用解析圖表，從不良中學習提高自己的水平是很重要的。如在生產現場發現一攤油污，通常我們會把地面油污擦乾淨，保持現場良好的5S。運用5Why思考時-1.為什麼地面會有油污?答案：因為機台漏油。2.為什麼機台會漏油?答案：因為橡膠墊圈磨損老化。3.為什麼橡膠墊圈會磨損老化?答案：因為買了原料比較差的墊圈。4.為什麼會購買原料比較差的墊圈?答案：因為以較低的價格買了這批墊圈。5.為什麼用較低的價格買了這批墊圈?答案：因為採購部在採購時以供應商低價格來決定採購。此時，改善對策就是→採購部門改變其價格採購策略。如此一來，碰到品質不良問題，我們可以對已經確定的根本問題做清晰的溝通，對缺乏能力(可能是潛在系統性問題)作出說明以便發現問題，這就是使用5Why分析工具最大的優點：滿足顧客的需求又能兼顧供應商的發展。

5Why分析工具從小地方作改善，一個看似不起的小動作，卻能讓顧客感動滿足他們的需求，亨將除了提供產品以外，還能兼顧品質。TQM來自您我的工作品德，這樣的精神後我們一直在實現。

如果我們因為品質不良時對顧客造成影響，那麼這些教訓應透過交流和傳達讓其他相關領域的人，都能認知到真正的問題點，避免再有同樣的錯誤再發生。5Why分析中，每個”為什麼”都會有真正的根源，釐清根本原因時並擬好對策防止問題再發生。

問題的發生背後經分析可分為 real cause 真正原因/ Root cause 根本原因。 Real cause是現實面所造成，可透過直接快速的方法針對現實面做快速的解決，稱之為corrective action(C/A)但是並沒有辦法預防問題的發生或再發。

Root cause則為系統的問題，因為系統管理有了缺失，才會有事件的發生。所以需要以真正原因為基礎，透過5 why分析來界定根本原因，並提出preventive action (P/A)， 針對系統面找出預防或是防止再發的方法。進而達到系統改善 / 防堵的功效。

根據過去接觸8D報告的經驗， 我認為找出real cause/ Root cause / C/A /P/A的過程與做8D報告相當接近。事實上，5 why分析就是8D報告的分析工具之一:
在8D報告中， D3的containment corrective action為提出暫時性的控制或改善方法，使得缺失不再發生， 相近於C/A的應用。D4的define and verify root cause 即是5 why 分析的實際應用。透過5 why 分析找出root cause 及escape point (漏失點)。 找到漏失點之後，可以發現系統缺失，進而提出preventive action (P/A)，也就是應用在D7的 prevent recurrence(防止再發)。唯有找出真正的root cause 根本原因， 8D報告才能達到最大功效。

經過了這一小時的課程， 讓我更了解8D報告每一階段之間的關聯性與因果關係。 但是美中不足的是，可能因為時間的關係，這個課程並沒有對5 why 的方法做更詳細的說明。上網找了5 why分析的說明摘要如下。 另外該份資料還提及通常5 why 分析需要至少5個“為什麼”，但5個why並不一定就是5個問題，有可能一個就找得到，也有可能連問是各為什麼還是找不到根本原因。

自開始接觸品質相關課題，就經常聽到品質改善手法5-why分析、5W1H分析或WHY-WHY分析…等多種分析法，顧名思義，就是不斷地提問為什麼會發生事件，直到回答到一個沒有理由或又再次發生新的問題時才會停止提問，用來識別因果關係相連，但5個Why並沒有規定一定只能提5個，其實有可能是1個，又或者是10個答案都沒辦法找出真正的根源，以防止問題再次發生。

『Root cause根本原因、Real cause真正原因；CA：改善措施；PA：預防措施』課程中簡要說明，一般的Real cause不需要使用why why分析，而Root cause是種結構性、系統面的問題處理分析法，用以逐步找出問題的根本原因而加以解決，並不是僅針對表面所看到的問題。調查可能發生問題的各種原因，找出可能造成連接器無法連接的原因；是否為沒有電源？是否有塑膠殘屑？是否有刮痕導致無法連接？而找到的原因也僅僅是Real cause，應該藉由Real cause找到的CA(改善措施)，經驗證衍生出Root cause，再找到PA(預防措施)以達到真正改善問題的目的。

解決問題必須要先找到問題本質，找到造成問題的各種可能原因，透過各種原因分析結構，將原因排列優先順序處理，利用適當手法分門別類，確認重點所在才能下達正確的對策與計畫；在做了這麼多計畫與分析後，最重要的還是執行力，如果缺乏想要解決問題的行動力，再強的分析與預防都只是徒勞無功。