原本我以為所有的問題都是需要使用WHY-WHY分析法找出。不過在聽了Kevin的講解後，才了解原來問題還可細分為real cause和root cause，且對應的處理也應採用不同的方式。

Real cause即是”真正原因”->可以立即找出的問題點，採直接解決問題法並可立即執行矯正行動Corrective action(C/A) (例如:感冒了，真正的原因就是因病毒感染引起的上呼吸道疾病，直接解決方法就是立即服用感冒藥。發現真正原因後可很快找出解決方法且對症下藥。)

Root cause是”根本原因”->可以說是組織系統中的問題，屬於潛在的錯誤與危險，需要採用5WHY來做分析，然後使用 Preventive action(P/A)預防矯正行動才能改善。

(藉由root cause讓我想到了一個實例: 某天當日出貨品皆準備好了擺放在1F，當時因為標籤尚未列印完成導致物管無法進行擺板封膠，還有出貨資料的製作加上需列印標籤常常造成資料總是做得很急，經由Ivy的提點，進行作業流程的改善-出貨標籤提前印好給物管，此改善不只讓物管可提前作業，還可減少自己當日的出貨工作，就只需製作出貨文件即可。
經由這個實例，我發現”出貨資料趕得很急”的root cause就是作業流程問題，原本當日資料當 日再做，現在，當日資料可提前做的就提前先做 (P/A預防矯正行動就是提前作業)。一個作業流程的順序改善後，讓出貨資料不會在壓迫的時間內要進行處理外，還提升出貨效率使當日的出貨更順暢。

Real cause可以很快的找出問題點，並進行改善行動。Root cause通常是間接原因，要改善的話就是要從系統上做預防防堵。經由這次Kevin的教育訓練認識了這兩個的不同後，我想往後不管是在工作或生活上遇到的問題，都可先進行real cause或root cause的過濾辨別後，再使用C/A或P/A來處理面對”真正原因”或”根本原因”。

經由楊先生的解說，才了解real cause和root cause的定義是不同的，此新建立的觀念讓我在自行本身工作上遇到問題時，可以更快速的區分real cause和root cause後，再採用適當的C/A或P/A來解決問題了。
另針對品質異常事件，如果是real cause就不需用5why分析，而面對root cause就要採用5why分析。

Real cause和root cause的區分也可套用在目前實施的QCC品管圈，針對本身目前工作遇到的問題進行”真正原因”和”根本原因”的分析後可以較快的進行效益分析表的作業。

依MX楊先生所分享的內容，茲歸納以下三部分心得感想報告
一、REAL CAUSE及ROOT CAUSE的定義
二、5WHY分析的利用
三、總結及心得

一、REAL CAUSE 及ROOT CAUSE的定義
先前QN產生時所提供的8D報告中，僅針對ROOT CAUSE的分析找出ESCAPE的原因。經過楊先生對REAL CAUSE及ROOT CAUSE的重新定義:
1.ROOT CAUSE: 因管理系統出錯而衍生的種種問題。
找出真因後，利用C/A來做矯正行動，用實際的行動來解決真正的原因。
用簡例說明: 導致糖尿病的真因為缺乏胰島素，而治療方法，C/A即為注射胰島素。
2.REAL CAUSE: 造成直接原因與實際的問題點
利用5WHY分析找出ROOT CAUSE後，將原先ESCAPE原因改依P/A來做預防行動，並主動去做預防行動來解決根本問題。
用簡例說明: 導致糖尿病的根本原因為”忽略健康管理”，而預方行動P/A即為多做運動保持良好及健康的生活態度來做控制。

二、5WHY分析的利用
當問題發生時，很有可能因為”應付”交差而使用5WHY分析把可能發生的因素寫出，卻產生了可能因為為了”說服客戶”而寫的荒謬原因。
1. 實際上，5WHY分析不能找出 REAL CAUSE，只能找出ROOT CAUSE。
2. 為何5WHY不能找出REAL CAUSE?因REAL CAUSE為事件發生的真因，而5WHY分析為應用在找出系統管理不足而產生的問題。
3. 當事件發生時，需先找出REAL CASUE後，需以真正原因做為基礎來做5WHY分析後確定ROOT CAUSE。

三、總結及心得
總結
1.REAL CAUSE找出後需立即執行改善(C/A)，才能確認相關行動(D3)的執行
2.ROOT CAUSE需依REAL CAUSE為基礎，利用5WHY分析來找出系統及管理上的問題，做有效的預防
3.5WHY分析可有效地解決重覆性問題
4.同時利用5WHY及FMEA可有效執行預防行動
心得
QN發生時，很可能因各種不同的因素或是時間上的限制造成許多”表面”及”報告”上的ROOT CAUSE，並依虛擬的ROOT CAUSE進而產生”非真因”的分析，往往無法實際傳達”真因”給顧客。
站在公司立場，衡量到實際告知真因後所產生的後果，可能造成後續嚴重的反應，對外，通常只會告知所謂的”官方說法”，但無法實際告訴客戶真因的產生。
站在客戶立場，在收到8D報告後，若依舊用舊有ROOT CAUSE的定義做基礎，客戶端接受到的，只是針對”非真因”所做的虛擬改善，未能立即有效改善真因”。
依實際面來衡量，提出REAL CAUSE的必要性，需經過多次衡量及事件的大小來評斷是否能老實告知客戶，進而”實際表達真因”。
公司內部應能依MX所建議的5WHY分析找出ROOT CAUSE，並針對系統面及面管理上的問題來做改善及有效的預防行動。

所謂的Real cause就是真正的、真實的原因(真因)，用直接的行動來解決真因就是所謂的C/A，以實際面來說，一個工件發生問題而分析出的答案叫現象，這個現象就是『真因』，根據發生的現象所採取的改善行動就叫C/A。

而Root cause就是根本的、也就是管理層面或系統層面出錯的原因，為了解決系統管理層面的問題，而使用修正系統管理層面的預防行動來解決原因，就叫P/A，要找出root cause的方法就是楊先生所解釋的5why分析，並且特別強調5why分析只可使用於root cause的找尋，而不可使用於real cause。

因為真正的原因是出現問題而發生的現象，現象是已經知道的問題，可馬上改善，但是根本的原因卻不同，已經知道這原因是怎麼發生的，但要解決根因，要從系統管理就開始預防防堵問題的發生，這就是real cause與root cause兩者的差別，也是楊先生希望在這1小時內能夠我們的觀念。

如何分辨real cause與root cause?以實例來說，研磨人員研磨至一半時，床台忽然無法左右移動了，經過調查後，發現是拉動床台的繩索斷裂了，繩索斷裂就是real cause，而root cause 呢?root cause就是磨床沒有建立，零件壽命如果到期，需定期更換的『預防保養記錄』或是『失效時間』的管理。

在一小時的課程裡，雖然課程很短暫，但是楊先生讓我們了解Real cause與Root cause的解釋，並且知道5why分析是使用在何種情況，最後楊先生與我們分享了MX公司內部的8D報告，也從中看到了MX公司已經將5WHY分析運用於8D報告內，讓公司受益良多。