很感謝這次molex楊先生的5why課程，基本上短短的一個小時，感覺上只過了10分鐘，淺顯易懂的內容，大略一直環繞著Real causec與Root cause，加上2013年QCC，顧問有上過課程的緣故，大概只聽了10 分鐘就差不多懂了。

Real causec(真因)：馬上能知道解決答案，無法用5why分析出來，這裡的Real causec相似QCC所說的”原因”。

Root cause (根因)：系統原因(不同的多種)，須用5why分析出來。這裡的Root cause則相似QCC所說的”現象”。

所以在這裡對照楊先生跟顧問的說法，可以證明 ”現象”不等於”原因”， ”原因” 不等於”現象”，很多事件的發生，原因可能只有一個，但引發原因的現象卻可以有很多種很多類型，楊先生課程是要我們去區分好，何種是”原因” ？”現象”？

然後利用5why來做預防，可以有效的讓事件可以不再發生。

正好課程完畢了，有機會可以實習課程內容：

Discipline 0. Prepare for the 8D Process行前準備：判斷是否適用以8D。
0-1線割機無法正常動作，嚴重時可能需要請機台廠商處理，需要額外的時間與金錢。

Discipline 1. Form the Tea成立小組：李世欽、曾安顯、陳志龍、jinnfer、Luze。
1-1線割機平時可以接觸使用的人員。

Discipline 2. Describe the Problem 描述問題：將問題儘可能量化清楚。
2-1上午１１點剛好上完5why課程，回到工作崗位時，jinnfer回應機台Ｂ 無法正常進行穿線動作，所以無法加工（上午開會前，是屬於正常加工狀態）。

Discipline 3. Contain the Problem立即行動:對於解決D2的行動, , , , , , , , , ,等等。
3-1第一直覺反應，檢查給電子，調查最近一次的更換時間，５Ｓ動作。

3-2更換給電子後，狀況無法解除，接著檢查銅線吃入深度約到下部滾軸，開始檢查下部滾軸。

Discipline 4. Identify the Root Cause確認真因:
4-1拆開下部系統，發現啟動旋轉無法正常運作，故機台當然無法正常送線。

Discipline 5. Formulate and Verify Corrective Action矯正措施:
5-1經由李世欽、曾安顯、陳志龍、jinnfer、Luze討論並檢討之後，
　　1.機台清潔時距過長，由３個禮拜改為２個禮拜清洗機台一次。
　　2.檢查碳刷庫存，避免碳刷使用消耗時，無法即時補上。

Discipline 6. Correct the Problem and Confirm the Effects改善問題並確認效果:
　　將各部件清洗、更新之後裝回，並重新調正UV軸後，使可以順利完成送線動作。

Discipline 7. Prevent the Problem
將部件處理完後裝回機台並測試，使可開始動作，ＯＫ！機台修復成功，無 必要再請機台機台廠商過來，並隨時注意機台之清潔度，碳刷之消耗性，送線有無再次發生問題。

Discipline 8. Congratulate the Team
恭禧小組:若照以上步驟完成後,問題已改善,此時可解散小組。

經由以上的歷程，可以讓我在以後的問題處理程序中，更快更有效的解決問題，而且讓每次的8D報告，產生回饋，不論是在教育新人還是問題回饋，減少重複性問題的產生，有效率的察覺問題，並解決問題。

原本我以為所有的問題都是需要使用WHY-WHY分析法找出。不過在聽了Kevin的講解後，才了解原來問題還可細分為real cause和root cause，且對應的處理也應採用不同的方式。

Real cause即是”真正原因”->可以立即找出的問題點，採直接解決問題法並可立即執行矯正行動Corrective action(C/A) (例如:感冒了，真正的原因就是因病毒感染引起的上呼吸道疾病，直接解決方法就是立即服用感冒藥。發現真正原因後可很快找出解決方法且對症下藥。)

Root cause是”根本原因”->可以說是組織系統中的問題，屬於潛在的錯誤與危險，需要採用5WHY來做分析，然後使用 Preventive action(P/A)預防矯正行動才能改善。

(藉由root cause讓我想到了一個實例: 某天當日出貨品皆準備好了擺放在1F，當時因為標籤尚未列印完成導致物管無法進行擺板封膠，還有出貨資料的製作加上需列印標籤常常造成資料總是做得很急，經由Ivy的提點，進行作業流程的改善-出貨標籤提前印好給物管，此改善不只讓物管可提前作業，還可減少自己當日的出貨工作，就只需製作出貨文件即可。
經由這個實例，我發現”出貨資料趕得很急”的root cause就是作業流程問題，原本當日資料當 日再做，現在，當日資料可提前做的就提前先做 (P/A預防矯正行動就是提前作業)。一個作業流程的順序改善後，讓出貨資料不會在壓迫的時間內要進行處理外，還提升出貨效率使當日的出貨更順暢。

Real cause可以很快的找出問題點，並進行改善行動。Root cause通常是間接原因，要改善的話就是要從系統上做預防防堵。經由這次Kevin的教育訓練認識了這兩個的不同後，我想往後不管是在工作或生活上遇到的問題，都可先進行real cause或root cause的過濾辨別後，再使用C/A或P/A來處理面對”真正原因”或”根本原因”。

經由楊先生的解說，才了解real cause和root cause的定義是不同的，此新建立的觀念讓我在自行本身工作上遇到問題時，可以更快速的區分real cause和root cause後，再採用適當的C/A或P/A來解決問題了。
另針對品質異常事件，如果是real cause就不需用5why分析，而面對root cause就要採用5why分析。

Real cause和root cause的區分也可套用在目前實施的QCC品管圈，針對本身目前工作遇到的問題進行”真正原因”和”根本原因”的分析後可以較快的進行效益分析表的作業。

很高興能透過公司教育訓練了解到Why Why分析手法。可以培養日常解決問題的能力追求真正原因，所謂「5Why分析」其實是以「打破沙鍋問到底」的模示一層一層深入思考，對於每一個原因都要問一次「為什麼會這樣」，直到回答”沒有更好的理由”時才停止提問，進而找到根本原因，並對根本原因採取解決對策。如我們的供應商偶爾會出現品質不良問題，會影響終端顧客的滿意度，透過5Why分析有助於解決品質缺陷引發的問題。

平時我們就應將5Why的習慣養成，納入生產流程中(於操作人員的立場探討「為什麼」產生不良)，使用解析圖表，從不良中學習提高自己的水平是很重要的。如在生產現場發現一攤油污，通常我們會把地面油污擦乾淨，保持現場良好的5S。運用5Why思考時-1.為什麼地面會有油污?答案：因為機台漏油。2.為什麼機台會漏油?答案：因為橡膠墊圈磨損老化。3.為什麼橡膠墊圈會磨損老化?答案：因為買了原料比較差的墊圈。4.為什麼會購買原料比較差的墊圈?答案：因為以較低的價格買了這批墊圈。5.為什麼用較低的價格買了這批墊圈?答案：因為採購部在採購時以供應商低價格來決定採購。此時，改善對策就是→採購部門改變其價格採購策略。如此一來，碰到品質不良問題，我們可以對已經確定的根本問題做清晰的溝通，對缺乏能力(可能是潛在系統性問題)作出說明以便發現問題，這就是使用5Why分析工具最大的優點：滿足顧客的需求又能兼顧供應商的發展。

5Why分析工具從小地方作改善，一個看似不起的小動作，卻能讓顧客感動滿足他們的需求，亨將除了提供產品以外，還能兼顧品質。TQM來自您我的工作品德，這樣的精神後我們一直在實現。

如果我們因為品質不良時對顧客造成影響，那麼這些教訓應透過交流和傳達讓其他相關領域的人，都能認知到真正的問題點，避免再有同樣的錯誤再發生。5Why分析中，每個”為什麼”都會有真正的根源，釐清根本原因時並擬好對策防止問題再發生。

所謂的Real cause就是真正的、真實的原因(真因)，用直接的行動來解決真因就是所謂的C/A，以實際面來說，一個工件發生問題而分析出的答案叫現象，這個現象就是『真因』，根據發生的現象所採取的改善行動就叫C/A。

而Root cause就是根本的、也就是管理層面或系統層面出錯的原因，為了解決系統管理層面的問題，而使用修正系統管理層面的預防行動來解決原因，就叫P/A，要找出root cause的方法就是楊先生所解釋的5why分析，並且特別強調5why分析只可使用於root cause的找尋，而不可使用於real cause。

因為真正的原因是出現問題而發生的現象，現象是已經知道的問題，可馬上改善，但是根本的原因卻不同，已經知道這原因是怎麼發生的，但要解決根因，要從系統管理就開始預防防堵問題的發生，這就是real cause與root cause兩者的差別，也是楊先生希望在這1小時內能夠我們的觀念。

如何分辨real cause與root cause?以實例來說，研磨人員研磨至一半時，床台忽然無法左右移動了，經過調查後，發現是拉動床台的繩索斷裂了，繩索斷裂就是real cause，而root cause 呢?root cause就是磨床沒有建立，零件壽命如果到期，需定期更換的『預防保養記錄』或是『失效時間』的管理。

在一小時的課程裡，雖然課程很短暫，但是楊先生讓我們了解Real cause與Root cause的解釋，並且知道5why分析是使用在何種情況，最後楊先生與我們分享了MX公司內部的8D報告，也從中看到了MX公司已經將5WHY分析運用於8D報告內，讓公司受益良多。