很感謝這次molex楊先生的5why課程，基本上短短的一個小時，感覺上只過了10分鐘，淺顯易懂的內容，大略一直環繞著Real causec與Root cause，加上2013年QCC，顧問有上過課程的緣故，大概只聽了10 分鐘就差不多懂了。

Real causec(真因)：馬上能知道解決答案，無法用5why分析出來，這裡的Real causec相似QCC所說的”原因”。

Root cause (根因)：系統原因(不同的多種)，須用5why分析出來。這裡的Root cause則相似QCC所說的”現象”。

所以在這裡對照楊先生跟顧問的說法，可以證明 ”現象”不等於”原因”， ”原因” 不等於”現象”，很多事件的發生，原因可能只有一個，但引發原因的現象卻可以有很多種很多類型，楊先生課程是要我們去區分好，何種是”原因” ？”現象”？

然後利用5why來做預防，可以有效的讓事件可以不再發生。

正好課程完畢了，有機會可以實習課程內容：

Discipline 0. Prepare for the 8D Process行前準備：判斷是否適用以8D。
0-1線割機無法正常動作，嚴重時可能需要請機台廠商處理，需要額外的時間與金錢。

Discipline 1. Form the Tea成立小組：李世欽、曾安顯、陳志龍、jinnfer、Luze。
1-1線割機平時可以接觸使用的人員。

Discipline 2. Describe the Problem 描述問題：將問題儘可能量化清楚。
2-1上午１１點剛好上完5why課程，回到工作崗位時，jinnfer回應機台Ｂ 無法正常進行穿線動作，所以無法加工（上午開會前，是屬於正常加工狀態）。

Discipline 3. Contain the Problem立即行動:對於解決D2的行動, , , , , , , , , ,等等。
3-1第一直覺反應，檢查給電子，調查最近一次的更換時間，５Ｓ動作。

3-2更換給電子後，狀況無法解除，接著檢查銅線吃入深度約到下部滾軸，開始檢查下部滾軸。

Discipline 4. Identify the Root Cause確認真因:
4-1拆開下部系統，發現啟動旋轉無法正常運作，故機台當然無法正常送線。

Discipline 5. Formulate and Verify Corrective Action矯正措施:
5-1經由李世欽、曾安顯、陳志龍、jinnfer、Luze討論並檢討之後，
　　1.機台清潔時距過長，由３個禮拜改為２個禮拜清洗機台一次。
　　2.檢查碳刷庫存，避免碳刷使用消耗時，無法即時補上。

Discipline 6. Correct the Problem and Confirm the Effects改善問題並確認效果:
　　將各部件清洗、更新之後裝回，並重新調正UV軸後，使可以順利完成送線動作。

Discipline 7. Prevent the Problem
將部件處理完後裝回機台並測試，使可開始動作，ＯＫ！機台修復成功，無 必要再請機台機台廠商過來，並隨時注意機台之清潔度，碳刷之消耗性，送線有無再次發生問題。

Discipline 8. Congratulate the Team
恭禧小組:若照以上步驟完成後,問題已改善,此時可解散小組。

經由以上的歷程，可以讓我在以後的問題處理程序中，更快更有效的解決問題，而且讓每次的8D報告，產生回饋，不論是在教育新人還是問題回饋，減少重複性問題的產生，有效率的察覺問題，並解決問題。

依MX楊先生所分享的內容，茲歸納以下三部分心得感想報告
一、REAL CAUSE及ROOT CAUSE的定義
二、5WHY分析的利用
三、總結及心得

一、REAL CAUSE 及ROOT CAUSE的定義
先前QN產生時所提供的8D報告中，僅針對ROOT CAUSE的分析找出ESCAPE的原因。經過楊先生對REAL CAUSE及ROOT CAUSE的重新定義:
1.ROOT CAUSE: 因管理系統出錯而衍生的種種問題。
找出真因後，利用C/A來做矯正行動，用實際的行動來解決真正的原因。
用簡例說明: 導致糖尿病的真因為缺乏胰島素，而治療方法，C/A即為注射胰島素。
2.REAL CAUSE: 造成直接原因與實際的問題點
利用5WHY分析找出ROOT CAUSE後，將原先ESCAPE原因改依P/A來做預防行動，並主動去做預防行動來解決根本問題。
用簡例說明: 導致糖尿病的根本原因為”忽略健康管理”，而預方行動P/A即為多做運動保持良好及健康的生活態度來做控制。

二、5WHY分析的利用
當問題發生時，很有可能因為”應付”交差而使用5WHY分析把可能發生的因素寫出，卻產生了可能因為為了”說服客戶”而寫的荒謬原因。
1. 實際上，5WHY分析不能找出 REAL CAUSE，只能找出ROOT CAUSE。
2. 為何5WHY不能找出REAL CAUSE?因REAL CAUSE為事件發生的真因，而5WHY分析為應用在找出系統管理不足而產生的問題。
3. 當事件發生時，需先找出REAL CASUE後，需以真正原因做為基礎來做5WHY分析後確定ROOT CAUSE。

三、總結及心得
總結
1.REAL CAUSE找出後需立即執行改善(C/A)，才能確認相關行動(D3)的執行
2.ROOT CAUSE需依REAL CAUSE為基礎，利用5WHY分析來找出系統及管理上的問題，做有效的預防
3.5WHY分析可有效地解決重覆性問題
4.同時利用5WHY及FMEA可有效執行預防行動
心得
QN發生時，很可能因各種不同的因素或是時間上的限制造成許多”表面”及”報告”上的ROOT CAUSE，並依虛擬的ROOT CAUSE進而產生”非真因”的分析，往往無法實際傳達”真因”給顧客。
站在公司立場，衡量到實際告知真因後所產生的後果，可能造成後續嚴重的反應，對外，通常只會告知所謂的”官方說法”，但無法實際告訴客戶真因的產生。
站在客戶立場，在收到8D報告後，若依舊用舊有ROOT CAUSE的定義做基礎，客戶端接受到的，只是針對”非真因”所做的虛擬改善，未能立即有效改善真因”。
依實際面來衡量，提出REAL CAUSE的必要性，需經過多次衡量及事件的大小來評斷是否能老實告知客戶，進而”實際表達真因”。
公司內部應能依MX所建議的5WHY分析找出ROOT CAUSE，並針對系統面及面管理上的問題來做改善及有效的預防行動。