很感謝這次molex楊先生的5why課程，基本上短短的一個小時，感覺上只過了10分鐘，淺顯易懂的內容，大略一直環繞著Real causec與Root cause，加上2013年QCC，顧問有上過課程的緣故，大概只聽了10 分鐘就差不多懂了。

Real causec(真因)：馬上能知道解決答案，無法用5why分析出來，這裡的Real causec相似QCC所說的”原因”。

Root cause (根因)：系統原因(不同的多種)，須用5why分析出來。這裡的Root cause則相似QCC所說的”現象”。

所以在這裡對照楊先生跟顧問的說法，可以證明 ”現象”不等於”原因”， ”原因” 不等於”現象”，很多事件的發生，原因可能只有一個，但引發原因的現象卻可以有很多種很多類型，楊先生課程是要我們去區分好，何種是”原因” ？”現象”？

然後利用5why來做預防，可以有效的讓事件可以不再發生。

正好課程完畢了，有機會可以實習課程內容：

Discipline 0. Prepare for the 8D Process行前準備：判斷是否適用以8D。
0-1線割機無法正常動作，嚴重時可能需要請機台廠商處理，需要額外的時間與金錢。

Discipline 1. Form the Tea成立小組：李世欽、曾安顯、陳志龍、jinnfer、Luze。
1-1線割機平時可以接觸使用的人員。

Discipline 2. Describe the Problem 描述問題：將問題儘可能量化清楚。
2-1上午１１點剛好上完5why課程，回到工作崗位時，jinnfer回應機台Ｂ 無法正常進行穿線動作，所以無法加工（上午開會前，是屬於正常加工狀態）。

Discipline 3. Contain the Problem立即行動:對於解決D2的行動, , , , , , , , , ,等等。
3-1第一直覺反應，檢查給電子，調查最近一次的更換時間，５Ｓ動作。

3-2更換給電子後，狀況無法解除，接著檢查銅線吃入深度約到下部滾軸，開始檢查下部滾軸。

Discipline 4. Identify the Root Cause確認真因:
4-1拆開下部系統，發現啟動旋轉無法正常運作，故機台當然無法正常送線。

Discipline 5. Formulate and Verify Corrective Action矯正措施:
5-1經由李世欽、曾安顯、陳志龍、jinnfer、Luze討論並檢討之後，
　　1.機台清潔時距過長，由３個禮拜改為２個禮拜清洗機台一次。
　　2.檢查碳刷庫存，避免碳刷使用消耗時，無法即時補上。

Discipline 6. Correct the Problem and Confirm the Effects改善問題並確認效果:
　　將各部件清洗、更新之後裝回，並重新調正UV軸後，使可以順利完成送線動作。

Discipline 7. Prevent the Problem
將部件處理完後裝回機台並測試，使可開始動作，ＯＫ！機台修復成功，無 必要再請機台機台廠商過來，並隨時注意機台之清潔度，碳刷之消耗性，送線有無再次發生問題。

Discipline 8. Congratulate the Team
恭禧小組:若照以上步驟完成後,問題已改善,此時可解散小組。

經由以上的歷程，可以讓我在以後的問題處理程序中，更快更有效的解決問題，而且讓每次的8D報告，產生回饋，不論是在教育新人還是問題回饋，減少重複性問題的產生，有效率的察覺問題，並解決問題。

原本我以為所有的問題都是需要使用WHY-WHY分析法找出。不過在聽了Kevin的講解後，才了解原來問題還可細分為real cause和root cause，且對應的處理也應採用不同的方式。

Real cause即是”真正原因”->可以立即找出的問題點，採直接解決問題法並可立即執行矯正行動Corrective action(C/A) (例如:感冒了，真正的原因就是因病毒感染引起的上呼吸道疾病，直接解決方法就是立即服用感冒藥。發現真正原因後可很快找出解決方法且對症下藥。)

Root cause是”根本原因”->可以說是組織系統中的問題，屬於潛在的錯誤與危險，需要採用5WHY來做分析，然後使用 Preventive action(P/A)預防矯正行動才能改善。

(藉由root cause讓我想到了一個實例: 某天當日出貨品皆準備好了擺放在1F，當時因為標籤尚未列印完成導致物管無法進行擺板封膠，還有出貨資料的製作加上需列印標籤常常造成資料總是做得很急，經由Ivy的提點，進行作業流程的改善-出貨標籤提前印好給物管，此改善不只讓物管可提前作業，還可減少自己當日的出貨工作，就只需製作出貨文件即可。
經由這個實例，我發現”出貨資料趕得很急”的root cause就是作業流程問題，原本當日資料當 日再做，現在，當日資料可提前做的就提前先做 (P/A預防矯正行動就是提前作業)。一個作業流程的順序改善後，讓出貨資料不會在壓迫的時間內要進行處理外，還提升出貨效率使當日的出貨更順暢。

Real cause可以很快的找出問題點，並進行改善行動。Root cause通常是間接原因，要改善的話就是要從系統上做預防防堵。經由這次Kevin的教育訓練認識了這兩個的不同後，我想往後不管是在工作或生活上遇到的問題，都可先進行real cause或root cause的過濾辨別後，再使用C/A或P/A來處理面對”真正原因”或”根本原因”。

經由楊先生的解說，才了解real cause和root cause的定義是不同的，此新建立的觀念讓我在自行本身工作上遇到問題時，可以更快速的區分real cause和root cause後，再採用適當的C/A或P/A來解決問題了。
另針對品質異常事件，如果是real cause就不需用5why分析，而面對root cause就要採用5why分析。

Real cause和root cause的區分也可套用在目前實施的QCC品管圈，針對本身目前工作遇到的問題進行”真正原因”和”根本原因”的分析後可以較快的進行效益分析表的作業。

很高興能透過公司教育訓練了解到Why Why分析手法。可以培養日常解決問題的能力追求真正原因，所謂「5Why分析」其實是以「打破沙鍋問到底」的模示一層一層深入思考，對於每一個原因都要問一次「為什麼會這樣」，直到回答”沒有更好的理由”時才停止提問，進而找到根本原因，並對根本原因採取解決對策。如我們的供應商偶爾會出現品質不良問題，會影響終端顧客的滿意度，透過5Why分析有助於解決品質缺陷引發的問題。

平時我們就應將5Why的習慣養成，納入生產流程中(於操作人員的立場探討「為什麼」產生不良)，使用解析圖表，從不良中學習提高自己的水平是很重要的。如在生產現場發現一攤油污，通常我們會把地面油污擦乾淨，保持現場良好的5S。運用5Why思考時-1.為什麼地面會有油污?答案：因為機台漏油。2.為什麼機台會漏油?答案：因為橡膠墊圈磨損老化。3.為什麼橡膠墊圈會磨損老化?答案：因為買了原料比較差的墊圈。4.為什麼會購買原料比較差的墊圈?答案：因為以較低的價格買了這批墊圈。5.為什麼用較低的價格買了這批墊圈?答案：因為採購部在採購時以供應商低價格來決定採購。此時，改善對策就是→採購部門改變其價格採購策略。如此一來，碰到品質不良問題，我們可以對已經確定的根本問題做清晰的溝通，對缺乏能力(可能是潛在系統性問題)作出說明以便發現問題，這就是使用5Why分析工具最大的優點：滿足顧客的需求又能兼顧供應商的發展。

5Why分析工具從小地方作改善，一個看似不起的小動作，卻能讓顧客感動滿足他們的需求，亨將除了提供產品以外，還能兼顧品質。TQM來自您我的工作品德，這樣的精神後我們一直在實現。

如果我們因為品質不良時對顧客造成影響，那麼這些教訓應透過交流和傳達讓其他相關領域的人，都能認知到真正的問題點，避免再有同樣的錯誤再發生。5Why分析中，每個”為什麼”都會有真正的根源，釐清根本原因時並擬好對策防止問題再發生。

依MX楊先生所分享的內容，茲歸納以下三部分心得感想報告
一、REAL CAUSE及ROOT CAUSE的定義
二、5WHY分析的利用
三、總結及心得

一、REAL CAUSE 及ROOT CAUSE的定義
先前QN產生時所提供的8D報告中，僅針對ROOT CAUSE的分析找出ESCAPE的原因。經過楊先生對REAL CAUSE及ROOT CAUSE的重新定義:
1.ROOT CAUSE: 因管理系統出錯而衍生的種種問題。
找出真因後，利用C/A來做矯正行動，用實際的行動來解決真正的原因。
用簡例說明: 導致糖尿病的真因為缺乏胰島素，而治療方法，C/A即為注射胰島素。
2.REAL CAUSE: 造成直接原因與實際的問題點
利用5WHY分析找出ROOT CAUSE後，將原先ESCAPE原因改依P/A來做預防行動，並主動去做預防行動來解決根本問題。
用簡例說明: 導致糖尿病的根本原因為”忽略健康管理”，而預方行動P/A即為多做運動保持良好及健康的生活態度來做控制。

二、5WHY分析的利用
當問題發生時，很有可能因為”應付”交差而使用5WHY分析把可能發生的因素寫出，卻產生了可能因為為了”說服客戶”而寫的荒謬原因。
1. 實際上，5WHY分析不能找出 REAL CAUSE，只能找出ROOT CAUSE。
2. 為何5WHY不能找出REAL CAUSE?因REAL CAUSE為事件發生的真因，而5WHY分析為應用在找出系統管理不足而產生的問題。
3. 當事件發生時，需先找出REAL CASUE後，需以真正原因做為基礎來做5WHY分析後確定ROOT CAUSE。

三、總結及心得
總結
1.REAL CAUSE找出後需立即執行改善(C/A)，才能確認相關行動(D3)的執行
2.ROOT CAUSE需依REAL CAUSE為基礎，利用5WHY分析來找出系統及管理上的問題，做有效的預防
3.5WHY分析可有效地解決重覆性問題
4.同時利用5WHY及FMEA可有效執行預防行動
心得
QN發生時，很可能因各種不同的因素或是時間上的限制造成許多”表面”及”報告”上的ROOT CAUSE，並依虛擬的ROOT CAUSE進而產生”非真因”的分析，往往無法實際傳達”真因”給顧客。
站在公司立場，衡量到實際告知真因後所產生的後果，可能造成後續嚴重的反應，對外，通常只會告知所謂的”官方說法”，但無法實際告訴客戶真因的產生。
站在客戶立場，在收到8D報告後，若依舊用舊有ROOT CAUSE的定義做基礎，客戶端接受到的，只是針對”非真因”所做的虛擬改善，未能立即有效改善真因”。
依實際面來衡量，提出REAL CAUSE的必要性，需經過多次衡量及事件的大小來評斷是否能老實告知客戶，進而”實際表達真因”。
公司內部應能依MX所建議的5WHY分析找出ROOT CAUSE，並針對系統面及面管理上的問題來做改善及有效的預防行動。

了解真正原因與根本原因的不同在哪，由失效真正原因立即矯正處理，找出主要與相關根本原因執行預防改善，並持續追蹤觀察。正確執行5 Why有效的解決重覆性問題。 異常是一個品質失信事件，透過8d矯正與預防解決再發，作業流程與檢驗必須反覆測驗，或委託第三者測驗確認，持續監控與覆查結案，讓顧客滿意才能恢復信任。品質是由顧客來衡量，是要符合顧客需求。

作業上遇到問題，如同反覆去思考邏輯，為什麼會發生？為什麼沒有發現？哪個流程異常？為什麼沒有從系統上預防事故？　曾經案例一:GC31為何有缺孔損失？ 反覆了解，在模具上未有檢測機構來停止機台，與排屑孔異常。因此改善模具沖孔結構，與增加細孔檢知結構，異常發生立即停止機台，解決缺孔事件發生，並有效提升產能。　案例二:MX49尺寸反覆異常？　反覆了解，是材料曲彎不穩造成尺寸異常。因此反應品保部並修定管制材料曲彎公差，並製作材料檢驗治具(由供應商提供樣本)。當尺寸反覆異常，可立即使用治具，了解材料是否有曲彎異常。

聽聽沖壓人員提出問題與反應，讓技術者履行5Why改善技術問題去做預防行動來解決根本原因，讓製程人員能輕鬆依標準作業。

履行5Why簡單的來說，在用法上使用錯誤便是荒謬原因頭痛醫頭，腳痛醫腳，反覆問題未解決真正原因。 用法上使用正確如打破砂鍋問到底，追根究底把原因追尋出來，直接的來解決根本原因，並且建立預防機制。把路找到了,就不怕路遠。

所謂的Real cause就是真正的、真實的原因(真因)，用直接的行動來解決真因就是所謂的C/A，以實際面來說，一個工件發生問題而分析出的答案叫現象，這個現象就是『真因』，根據發生的現象所採取的改善行動就叫C/A。

而Root cause就是根本的、也就是管理層面或系統層面出錯的原因，為了解決系統管理層面的問題，而使用修正系統管理層面的預防行動來解決原因，就叫P/A，要找出root cause的方法就是楊先生所解釋的5why分析，並且特別強調5why分析只可使用於root cause的找尋，而不可使用於real cause。

因為真正的原因是出現問題而發生的現象，現象是已經知道的問題，可馬上改善，但是根本的原因卻不同，已經知道這原因是怎麼發生的，但要解決根因，要從系統管理就開始預防防堵問題的發生，這就是real cause與root cause兩者的差別，也是楊先生希望在這1小時內能夠我們的觀念。

如何分辨real cause與root cause?以實例來說，研磨人員研磨至一半時，床台忽然無法左右移動了，經過調查後，發現是拉動床台的繩索斷裂了，繩索斷裂就是real cause，而root cause 呢?root cause就是磨床沒有建立，零件壽命如果到期，需定期更換的『預防保養記錄』或是『失效時間』的管理。

在一小時的課程裡，雖然課程很短暫，但是楊先生讓我們了解Real cause與Root cause的解釋，並且知道5why分析是使用在何種情況，最後楊先生與我們分享了MX公司內部的8D報告，也從中看到了MX公司已經將5WHY分析運用於8D報告內，讓公司受益良多。

很榮幸此次能參與Molex – 稽核員 楊先生所開設之課程，希望未來能有更多機會參與類似之講座，底下將以簡潔扼要之文字呈現此次訓練之報告。

5 Why 分析法係由豐田汽車創辦人之父親 – 豐田佐吉先生所提出，是一種簡單而有效分析與解析根本原因的手法，其後被廣泛應用於豐田汽車中各式專案中，如六標準差( Six Sigma )、精實生產(TPS)中，也因豐田的成功，使得此法被各界廣泛應用，其可搭配品保七大手法中之柏拉圖與魚骨圖(要因分析圖)應用於各領域中解析出答案，如工程或生產部門之改善可利用4M1E(人、機、環、料、法)之架構利用魚骨圖找出進行根本原因(Root Cause)，管理部門面對獲利提升或降低成本則可利用企管六管(產、銷、人、發、財、資)為基本架構，行銷部門欲提顧客滿意亦可利用4P(產品、價格、通路、促銷或推廣)依序展開5Why分析法以尋求正解。

使用5Why分析後所得之根本原因所採取的措施，即是利用防錯法 (Error Proof) 與防呆 法 (Fool Proof)用以防止或降低問題的重複發生，就生產線而言，不良品所衍生費用必定高於正常產品產出之成本，故預防勝於治療，而5Why分析正是偏重於預防錯誤及功能失效之手法。

8D (8 Discipline)源自於福特公司，顧名思義是有系統地分八個階段解決問題的工具，當供應商有重大缺失時，亦或客戶抱怨時，品保部門常用以解決及改善之手法，在產界十分重要，其第四個步驟便是找出根本之原因(Root Cause)探討，故此次課程同時教導5Why與8D報告。

因公司經常性的舉辦講座，學習過眾多管理的手法，讓我受益良多，這些手法不外乎用於生產線製程最佳化與財務部門之資本支出最適化或風險最小化…等，其均是以降低失敗成本為依歸，其最終目的為:以最小投入成本創造最大之產出，使企業得以永續經營，進而擴大事業體。

此手法可應用於5S、QCC、六標準差、TQM、TPM、TPS…等改善中，如何將輔導同仁對學習之內容整合亦是大重點！除了要讓同仁們通得懂，更要教導同仁將所學內化，進而整合手法或資源。

問題的發生背後經分析可分為 real cause 真正原因/ Root cause 根本原因。 Real cause是現實面所造成，可透過直接快速的方法針對現實面做快速的解決，稱之為corrective action(C/A)但是並沒有辦法預防問題的發生或再發。

Root cause則為系統的問題，因為系統管理有了缺失，才會有事件的發生。所以需要以真正原因為基礎，透過5 why分析來界定根本原因，並提出preventive action (P/A)， 針對系統面找出預防或是防止再發的方法。進而達到系統改善 / 防堵的功效。

根據過去接觸8D報告的經驗， 我認為找出real cause/ Root cause / C/A /P/A的過程與做8D報告相當接近。事實上，5 why分析就是8D報告的分析工具之一:
在8D報告中， D3的containment corrective action為提出暫時性的控制或改善方法，使得缺失不再發生， 相近於C/A的應用。D4的define and verify root cause 即是5 why 分析的實際應用。透過5 why 分析找出root cause 及escape point (漏失點)。 找到漏失點之後，可以發現系統缺失，進而提出preventive action (P/A)，也就是應用在D7的 prevent recurrence(防止再發)。唯有找出真正的root cause 根本原因， 8D報告才能達到最大功效。

經過了這一小時的課程， 讓我更了解8D報告每一階段之間的關聯性與因果關係。 但是美中不足的是，可能因為時間的關係，這個課程並沒有對5 why 的方法做更詳細的說明。上網找了5 why分析的說明摘要如下。 另外該份資料還提及通常5 why 分析需要至少5個“為什麼”，但5個why並不一定就是5個問題，有可能一個就找得到，也有可能連問是各為什麼還是找不到根本原因。

自開始接觸品質相關課題，就經常聽到品質改善手法5-why分析、5W1H分析或WHY-WHY分析…等多種分析法，顧名思義，就是不斷地提問為什麼會發生事件，直到回答到一個沒有理由或又再次發生新的問題時才會停止提問，用來識別因果關係相連，但5個Why並沒有規定一定只能提5個，其實有可能是1個，又或者是10個答案都沒辦法找出真正的根源，以防止問題再次發生。

『Root cause根本原因、Real cause真正原因；CA：改善措施；PA：預防措施』課程中簡要說明，一般的Real cause不需要使用why why分析，而Root cause是種結構性、系統面的問題處理分析法，用以逐步找出問題的根本原因而加以解決，並不是僅針對表面所看到的問題。調查可能發生問題的各種原因，找出可能造成連接器無法連接的原因；是否為沒有電源？是否有塑膠殘屑？是否有刮痕導致無法連接？而找到的原因也僅僅是Real cause，應該藉由Real cause找到的CA(改善措施)，經驗證衍生出Root cause，再找到PA(預防措施)以達到真正改善問題的目的。

解決問題必須要先找到問題本質，找到造成問題的各種可能原因，透過各種原因分析結構，將原因排列優先順序處理，利用適當手法分門別類，確認重點所在才能下達正確的對策與計畫；在做了這麼多計畫與分析後，最重要的還是執行力，如果缺乏想要解決問題的行動力，再強的分析與預防都只是徒勞無功。